各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局：

為落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于全面加強(qiáng)老年健康服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2021〕45號(hào)）要求和《北京市建立完善老年健康服務(wù)體系的實(shí)施方案的通知》（京衛(wèi)老齡〔2020〕13號(hào)）工作任務(wù)，結(jié)合2021年開(kāi)展社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)取得的成果和經(jīng)驗(yàn)，市衛(wèi)生健康委決定2022年繼續(xù)在全市開(kāi)展社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)工作。現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)范圍

全市運(yùn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

二、工作目標(biāo)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全流程老年健康服務(wù)質(zhì)量明顯提升，服務(wù)流程和工作機(jī)制更加優(yōu)化，工作能力不斷提升，老年人多樣化、多層次的健康服務(wù)需求基本得到滿足。2022年全市各區(qū)社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)達(dá)標(biāo)率不低于85%。

三、工作安排

（一）啟動(dòng)階段（5-6月）

印發(fā)《北京社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范（試行）》（附件1，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》）和《2022年北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（附件2，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》）。召開(kāi)2022年全市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)工作會(huì)，部署工作，明確要求。組織開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

（二）推進(jìn)階段（6-10月）

各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局積極組織并指導(dǎo)本轄區(qū)各有關(guān)機(jī)構(gòu)積極申報(bào)參與規(guī)范化建設(shè)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)照《規(guī)范》和《標(biāo)準(zhǔn)》扎實(shí)推進(jìn)社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)工作。市、區(qū)兩級(jí)老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指導(dǎo)中心要與北京社區(qū)健康促進(jìn)會(huì)積極配合，組織轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展規(guī)范化建設(shè)指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、交流和學(xué)習(xí)。

（三）評(píng)價(jià)驗(yàn)收階段（10-11月）

各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局應(yīng)于10月中旬之前完成對(duì)參加規(guī)范化建設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)驗(yàn)收，評(píng)價(jià)得分≥85分（滿分100分）的機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)市級(jí)評(píng)價(jià)驗(yàn)收。11月份，市衛(wèi)生健康委將按照《規(guī)范》和《標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)各區(qū)推薦上報(bào)的機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展市級(jí)評(píng)價(jià)驗(yàn)收。市級(jí)評(píng)價(jià)驗(yàn)收得分≥85分的機(jī)構(gòu)確定為“北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)達(dá)標(biāo)單位”。

四、工作要求

（一）市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)對(duì)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)行統(tǒng)籌管理，組織開(kāi)展市級(jí)評(píng)價(jià)驗(yàn)收。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局要積極組織轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)。市、區(qū)兩級(jí)老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指導(dǎo)中心要按照市衛(wèi)生健康委整體部署和區(qū)衛(wèi)生健康委工作安排，積極指導(dǎo)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)工作，落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，并參與區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)驗(yàn)收。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要按照規(guī)范化建設(shè)工作的部署，落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，確保工作落細(xì)落實(shí)。北京社區(qū)健康促進(jìn)會(huì)作為第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)項(xiàng)目推廣、管理和具體組織實(shí)施，組建專(zhuān)家組，制定項(xiàng)目實(shí)施方案、工作規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專(zhuān)家指導(dǎo)和市級(jí)評(píng)價(jià)驗(yàn)收工作。

（二）市衛(wèi)生健康委將此項(xiàng)工作納入對(duì)各區(qū)政府開(kāi)展衛(wèi)生健康工作考核，對(duì)“社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范單位”實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，定期復(fù)核評(píng)價(jià)，對(duì)達(dá)不到規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的單位將取消稱(chēng)號(hào)。

（三）各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)規(guī)范化建設(shè)單位，確保社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)達(dá)標(biāo)率不低于85%。

報(bào)名鏈接：https://jinshuju.net/f/fhkqoN

查詢鏈接：https://jinshuju.net/f/fhkqoN/s/3ZPKfz

（四）各區(qū)應(yīng)在10月中旬前完成區(qū)級(jí)驗(yàn)收，10月20日前將符合條件的機(jī)構(gòu)驗(yàn)收申請(qǐng)表（附件3）電子版和蓋章掃描件發(fā)送至北京社區(qū)健康促進(jìn)會(huì)，電子郵箱：bjchpaqk@163.com。市級(jí)評(píng)價(jià)驗(yàn)收工作安排另行通知。

附件：

1.北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范（試行）.docx

2.2022年北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).docx

3.北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)驗(yàn)收申請(qǐng)表.docx

北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2022年5月30日

（聯(lián)系人及聯(lián)系電話：北京社區(qū)健康促進(jìn)會(huì)宋妍，13693181893；市衛(wèi)生健康委老齡健康處李晉，83970792）

附件1：

北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范（試行）

為規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)老年健康服務(wù)工作，全面提升社區(qū)老年健康服務(wù)水平，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)北京市建立完善老年健康服務(wù)體系的實(shí)施方案的通知》（京衛(wèi)老齡〔2020〕13號(hào)）和各臨床診療規(guī)范要求，特制定本規(guī)范，適用于北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

一、健康教育

（一）服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住65歲及以上老年人及其照護(hù)者。

（二）服務(wù)內(nèi)容

1. 開(kāi)展健康教育活動(dòng)，促進(jìn)老年人形成健康生活方式，提高老年人健康素養(yǎng)。

2. 開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)膳食、運(yùn)動(dòng)健身、心理健康、傷害預(yù)防、疾病預(yù)防、合理用藥、康復(fù)護(hù)理、生命觀教育、中醫(yī)養(yǎng)生保健和接納配合照護(hù)人員等健康教育。

3. 開(kāi)展心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、常見(jiàn)腫瘤、精神心理及老年口腔健康等老年人群常見(jiàn)疾病的健康教育。

4. 開(kāi)展傳染病疫情防控和應(yīng)急知識(shí)、防跌倒、家庭急救等健康教育。

5. 宣傳普及針對(duì)老年人的醫(yī)療和醫(yī)保相關(guān)政策。

（三）服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1. 樹(shù)立全員提供健康教育服務(wù)的觀念，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來(lái)。

2. 具備開(kāi)展目標(biāo)人群健康教育的場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備，并保證設(shè)施設(shè)備完好，正常使用。

3. 制定目標(biāo)人群健康教育年度工作計(jì)劃，保證其可操作性和可實(shí)施性。健康教育內(nèi)容通俗易懂，并確保其科學(xué)性、時(shí)效性，健康教育材料可委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一設(shè)計(jì)、制作。

4. 通過(guò)舉辦老年健康專(zhuān)題講座、發(fā)放宣傳資料、播放視頻、利用宣傳欄或主題日等多種形式向老年人、家屬、監(jiān)護(hù)人或照護(hù)者宣傳健康的生活方式、疾病預(yù)防，家庭急救、老年人接納和配合照護(hù)人員等健康教育內(nèi)容。

5. 積極運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)和技術(shù)，在飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、運(yùn)動(dòng)鍛煉、穴位保健等方面，為目標(biāo)人群提供養(yǎng)生保健、疾病防治等知識(shí)宣教和健康指導(dǎo)。

6. 對(duì)老年人開(kāi)展個(gè)性化健康教育。可通過(guò)面對(duì)面、微信、微博、短信、電話等多種方式跟蹤老年人健康管理的狀況，定期進(jìn)行咨詢與指導(dǎo)。

7. 在流感、肺炎或新冠肺炎易發(fā)期間積極開(kāi)展老年易感人群健康保護(hù)和教育工作。

8. 有完整的健康教育活動(dòng)記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存。做好年度老年人健康教育工作的總結(jié)評(píng)價(jià)。

（五）服務(wù)指標(biāo)

1. 為老年人及其照護(hù)者發(fā)放健康教育印刷資料，每年提供不少于3種相關(guān)內(nèi)容的印刷資料。

2. 播放以老年人主題的健康教育音像資料，每年不少于3種。

3. 每年為老年人舉辦健康教育講座不少于4次，其中中醫(yī)藥內(nèi)容不少于2次；舉辦老年健康咨詢活動(dòng)，全年不少于4場(chǎng)。

4. 開(kāi)展個(gè)性化老年健康教育并在健康檔案中體現(xiàn)。

5. 有流感、肺炎或新冠肺炎易發(fā)期間開(kāi)展老年易感人群健康保護(hù)和教育的工作記錄。

二、預(yù)防保健

（一）服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住65歲及以上老年人。

（二）服務(wù)內(nèi)容

1. 為老年人建立居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約、并開(kāi)展早期篩查與干預(yù)管理。

2. 對(duì)老年人群重點(diǎn)慢性病開(kāi)展早期篩查、早期干預(yù)及分類(lèi)管理。

3. 對(duì)失能、認(rèn)知障礙老年人進(jìn)行早期篩查評(píng)估與干預(yù)服務(wù)。

4. 開(kāi)展老年人心理健康評(píng)估和干預(yù)服務(wù)。

5. 逐步開(kāi)展老年人群營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)。

6. 對(duì)老年常見(jiàn)腫瘤危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)。

7. 對(duì)老年人開(kāi)展口腔健康檢查及口腔健康咨詢活動(dòng)。

8. 對(duì)老年易感人群開(kāi)展健康保護(hù)服務(wù)。提供流感疫苗和肺炎疫苗（含新冠肺炎疫苗）預(yù)防注射服務(wù)。

9. 對(duì)有跌倒高危因素的老年人提供跌倒預(yù)防干預(yù)指導(dǎo)。

10. 為65歲及以上老年人提供老年人健康管理、老年人中醫(yī)藥健康管理。

11. 根據(jù)患者需求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力為65歲及以上老年人提供體檢、就診、轉(zhuǎn)診及健康教育活動(dòng)，特別是居家養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，內(nèi)容包括血壓測(cè)量、末梢血血糖檢測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、保健咨詢、營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)6個(gè)方面。

12. 為有健康需求的高齡、失能、行動(dòng)不便的老年人提供上門(mén)服務(wù)。

（三）服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1. 為65歲及以上老年人建立居民健康檔案，家庭醫(yī)生簽約。定期更新檔案信息，告知服務(wù)內(nèi)容，加大宣傳，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。

2. 對(duì)患有高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性阻塞性肺病等重點(diǎn)慢病的老年患者開(kāi)展慢病健康管理服務(wù)。

3. 對(duì)轄區(qū)老年人的健康及目前心理狀況、家庭狀況開(kāi)展心理健康評(píng)估和干預(yù)服務(wù)。

4. 對(duì)老年人開(kāi)展失能、認(rèn)知障礙的早期篩查和健康指導(dǎo)。

5. 對(duì)老年人開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)狀況評(píng)估與健康狀況監(jiān)測(cè)服務(wù)。

6. 對(duì)老年人常見(jiàn)腫瘤危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期篩查。

7. 對(duì)老年人開(kāi)展口腔健康檢查及口腔健康咨詢活動(dòng)。

8. 每年根據(jù)傳染病流行情況開(kāi)展相應(yīng)的疫苗接種。

9. 有跌倒預(yù)防指導(dǎo)工作記錄。

10. 為65歲及以上老年人規(guī)范提供老年人健康管理、中醫(yī)藥健康管理和居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，對(duì)老年人進(jìn)行日常能力評(píng)估。

11. 為高齡、失能、行動(dòng)不便的老年人提供健康管理、中醫(yī)藥服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支持服務(wù)。

（五）服務(wù)指標(biāo)

1. 為老年人開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立健康檔案，提供健康管理服務(wù)。

2. 對(duì)患有5種重點(diǎn)慢病的老年人開(kāi)展早期干預(yù)與篩查工作，每年至少進(jìn)行1次健康評(píng)估服務(wù)。

3. 老年人中醫(yī)藥健康管理率=老年人中醫(yī)健康管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人總數(shù)×100%。

4. 65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率。年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的65歲及以上老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)老年人總數(shù)的比例。（65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人總數(shù)×100%。）

5. 65歲及以上失能老年人健康服務(wù)率。年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)接受健康評(píng)估的65歲以上失能老年人總數(shù)的比例。（失能老年人健康服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)接受健康評(píng)估的失能老年人人數(shù)×100%。）

三、疾病診治

（一）服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人。

（二）服務(wù)內(nèi)容

1. 為轄區(qū)老年人提供優(yōu)先、方便、快捷、規(guī)范的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。開(kāi)展老年綜合征、常見(jiàn)病、多發(fā)病以及慢性病的社區(qū)診療服務(wù)。

2. 提供院前急救和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。

3. 提供智能化中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)。

4. 為轄區(qū)失能、失智、行動(dòng)不便老年人提供遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢、復(fù)診，上門(mén)送藥、家庭病床服務(wù)等延伸服務(wù)。

（三）服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1. 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)要設(shè)置能滿足老年常規(guī)診療服務(wù)的診療科室，如全科、中醫(yī)科、口腔等科室。

2. 各科室均能提供老年人優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)，建立老年人優(yōu)先掛號(hào)、就醫(yī)綠色通道，提供人工服務(wù)窗口。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)綠色轉(zhuǎn)診通道，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

3. 家庭醫(yī)生可根據(jù)需要提供老年人個(gè)性化簽約服務(wù)包。

4. 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)拓展智能化服務(wù)設(shè)備，提供智慧助老、跨越“數(shù)字鴻溝”的診療服務(wù)。

5. 按照《全科臨床診療常規(guī)》等診療規(guī)范開(kāi)展臨床診療服務(wù)活動(dòng)。

6. 提供適老智能化中醫(yī)藥服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和適宜技術(shù)。

7. 根據(jù)北京市衛(wèi)生健康和醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)部門(mén)要求開(kāi)展家庭病床服務(wù)。

（五）服務(wù)指標(biāo)

1. 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展適老診治病種數(shù)，西醫(yī)全科診治病種數(shù)≥60種、中醫(yī)全科診療病種數(shù)≥50種。

2. 根據(jù)《全科臨床診療常規(guī)》要求，對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺病、骨關(guān)節(jié)病、消化系統(tǒng)疾病和失眠等常見(jiàn)慢性病癥提供診療服務(wù)。診療服務(wù)記錄規(guī)范、完整（含中醫(yī)藥服務(wù)）。規(guī)范診療率=抽查診療服務(wù)記錄規(guī)范、完整數(shù)/抽查記錄總數(shù)×100%。

3. 通過(guò)體質(zhì)辨識(shí)儀、中藥顆粒配方等智能化設(shè)備開(kāi)展中醫(yī)藥健康服務(wù)記錄。

4. 機(jī)構(gòu)內(nèi)有人工為老年人提供智能化助老如健康小屋、掛號(hào)、打印化驗(yàn)單、繳費(fèi)等服務(wù)。

5. 院前急救處置規(guī)范。有完整、規(guī)范的院前急救記錄。組織開(kāi)展針對(duì)老年人的院前急救培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象以社區(qū)工作者為主，包括社區(qū)工作人員、志愿者、企事業(yè)單位、警務(wù)工作者、保安等。每年至少1次，培訓(xùn)記錄完整（有通知、參加人員名單、課件、照片等）。

6. 規(guī)范開(kāi)展家庭病床服務(wù)。有規(guī)范的家庭病床相關(guān)規(guī)章制度、服務(wù)流程；醫(yī)療和護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

四、康復(fù)與護(hù)理服務(wù)

（一）服務(wù)對(duì)象

二、三級(jí)醫(yī)院治療后，無(wú)需住院康復(fù)治療，且生命體征平穩(wěn)、有居家或社區(qū)康復(fù)需求的老年人。

（二）服務(wù)內(nèi)容

1. 根據(jù)本機(jī)構(gòu)綜合條件和服務(wù)能力，在機(jī)構(gòu)中開(kāi)展神經(jīng)康復(fù)、肢體康復(fù)、圍手術(shù)期康復(fù)和臟器康復(fù)服務(wù)，并建立健康檔案及康復(fù)檔案。

2. 開(kāi)展康復(fù)評(píng)定，制定康復(fù)計(jì)劃。全面了解患者的功能狀況和障礙程度、致殘?jiān)颉⒖祻?fù)潛力，以確定康復(fù)目標(biāo)和制定康復(fù)治療計(jì)劃。康復(fù)評(píng)定包括軀體功能、認(rèn)知功能、言語(yǔ)（交流）功能、心理精神功能和社會(huì)適應(yīng)性等方面，在康復(fù)治療過(guò)程中康復(fù)評(píng)定要貫穿始終，分為初期評(píng)定、中期評(píng)定（一次或可多次）、末期評(píng)定，原則上每月評(píng)定1次，至少要進(jìn)行3次。

3. 進(jìn)行康復(fù)治療，完善各項(xiàng)康復(fù)服務(wù)記錄。通過(guò)物理療法（運(yùn)動(dòng)療法和物理因子治療）、作業(yè)療法、言語(yǔ)療法、認(rèn)知訓(xùn)練、言語(yǔ)吞咽訓(xùn)練、心理療法、中醫(yī)適宜技術(shù)等各種治療手段，最大限度地改善患者的功能障礙。

4. 針對(duì)康復(fù)患者制定預(yù)防二次傷害的預(yù)案。

5. 提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)。

6. 提供轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)介服務(wù)。對(duì)于下列情況，應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)介，并隨訪轉(zhuǎn)介效果。

⑴ 需要某些特殊檢查或治療，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能診療時(shí)應(yīng)向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介。

⑵ 病情加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介。

⑶ 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)條件不能滿足康復(fù)訓(xùn)練，需要專(zhuān)業(yè)康復(fù)儀器、設(shè)備的，轉(zhuǎn)介到有條件的二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)。

⑷ 需要安裝、佩戴假肢、矯形器應(yīng)轉(zhuǎn)介假肢專(zhuān)業(yè)部門(mén)或有條件康復(fù)機(jī)構(gòu)。

7. 開(kāi)展康復(fù)知識(shí)健康教育。

8. 對(duì)轉(zhuǎn)入社區(qū)及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后連續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

（三）服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備本機(jī)構(gòu)提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。

2. 從事康復(fù)護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員有相應(yīng)資質(zhì)或經(jīng)過(guò)衛(wèi)生健康行政部門(mén)組織開(kāi)展的康復(fù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書(shū)。

3. 可采用住院、門(mén)診、居家和互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程服務(wù)四種形式提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)。

4. 加強(qiáng)健康宣教，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多有需要的老年人愿意接受康復(fù)護(hù)理服務(wù)。

5. 定期完善初期評(píng)定、中期評(píng)定、末期評(píng)定及訓(xùn)練記錄等記錄。

6. 納入康復(fù)護(hù)理治療的患者或家屬、監(jiān)護(hù)人對(duì)康復(fù)計(jì)劃簽署知情同意書(shū)。

7. 機(jī)構(gòu)有防止患者二次傷害預(yù)案及相關(guān)措施。

（五）服務(wù)指標(biāo)

1. 建立完善的康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作制度及相關(guān)診療規(guī)范。

2. 提供康復(fù)理療服務(wù)。

3. 康復(fù)評(píng)估、康復(fù)計(jì)劃內(nèi)容完整。

4. 建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

五、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)

（一）服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)有居家醫(yī)療服務(wù)需求行動(dòng)不便的失能、半失能的老年人。

（二）服務(wù)內(nèi)容

1. 對(duì)失能、半失能老年人開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理評(píng)估，并定制長(zhǎng)期護(hù)理協(xié)議服務(wù)包（包括管路護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理、口腔護(hù)理、精神護(hù)理、排異護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和康復(fù)護(hù)理等）。

2. 對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)老年人提供居家照護(hù)相關(guān)健康支持服務(wù)，包括藥事服務(wù)、中醫(yī)藥調(diào)理、心理調(diào)攝、健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。

3. 為長(zhǎng)期照護(hù)老年人提供適宜的慢性病、疾病康復(fù)期和終末期姑息治療的家庭病床服務(wù)。

（三）服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1. 根據(jù)相關(guān)制度和相關(guān)診療護(hù)理操作指南在居家診療中的實(shí)施醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，制定長(zhǎng)期照護(hù)各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)管理制度及服務(wù)規(guī)范，完善服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量。

2. 結(jié)合實(shí)際工作做好老年人能力評(píng)估、日常生活活動(dòng)能力評(píng)估、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力評(píng)估、感知覺(jué)與溝通能力評(píng)估、老年綜合征罹患情況評(píng)估、護(hù)理需求等級(jí)評(píng)定、患者壓瘡（BRADEN）評(píng)估等測(cè)評(píng)工作。

3. 制定《家庭護(hù)理（治療）知情同意書(shū)》（包括老年人和監(jiān)護(hù)人有關(guān)倫理、人文和與醫(yī)務(wù)人員照護(hù)人員的配合等內(nèi)容）、《家庭護(hù)理（治療）操作記錄單》、《家庭病床護(hù)理（治療）記錄》等工作文檔，并嚴(yán)格管理。

4. 執(zhí)行北京市衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障等部門(mén)相關(guān)家庭病床服務(wù)制度要求。

（五）服務(wù)指標(biāo)

1. 制定長(zhǎng)照護(hù)工作制度。

2. 明確的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)清單及相關(guān)服務(wù)提供。

3. 績(jī)效考核方案中有長(zhǎng)期照護(hù)的考核指標(biāo)。

六、安寧療護(hù)服務(wù)

（一）服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)有需求的生命終末期老年患者及其家屬。

（二）服務(wù)內(nèi)容

根據(jù)社區(qū)的人力配置和資源的可及性，提供符合本機(jī)構(gòu)能力的安寧療護(hù)服務(wù)。

1. 提供癥狀控制服務(wù)：在具備常見(jiàn)晚期惡性腫瘤和終末期疾病診療照護(hù)技術(shù)及設(shè)備基礎(chǔ)上，開(kāi)展三階梯鎮(zhèn)痛、呼吸、消化、精神等系統(tǒng)臨床癥狀姑息治療。

2. 提供舒適照護(hù)服務(wù)：提供具有整體性、連續(xù)性的臨終護(hù)理、臨終護(hù)理指導(dǎo)與臨終護(hù)理咨詢服務(wù)。開(kāi)展家庭環(huán)境管理、家庭病床管理、口腔護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、清潔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、排異護(hù)理等照護(hù)措施。

3. 提供人文關(guān)懷服務(wù)：為患者和家屬提供心理慰藉，疾病和死亡等相關(guān)教育，保持順應(yīng)的態(tài)度度過(guò)生命終期。

4. 提供轉(zhuǎn)診服務(wù)：在患者病情需要轉(zhuǎn)診時(shí)，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等轉(zhuǎn)診渠道，提供相應(yīng)的轉(zhuǎn)診服務(wù)。

（三）服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1. 居家安寧療護(hù)：在患者申請(qǐng)預(yù)約后的五個(gè)工作日內(nèi)完成上門(mén)評(píng)估并制定診療計(jì)劃。病情穩(wěn)定、治療方法在一段時(shí)間內(nèi)不變的患者，機(jī)構(gòu)可兩周上門(mén)服務(wù)1次；當(dāng)患者病情需要或出現(xiàn)病情變化時(shí)，機(jī)構(gòu)可增加上門(mén)服務(wù)次數(shù)。以家庭病床服務(wù)形式實(shí)施治療，治療過(guò)程中做好動(dòng)態(tài)評(píng)估。動(dòng)態(tài)評(píng)估包括居家2周、1月、2月生存期、心理需求和社會(huì)需求，以及在每次上門(mén)服務(wù)時(shí)開(kāi)展疼痛等需求的動(dòng)態(tài)評(píng)估。

2. 住院安寧療護(hù)：有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展住院安寧療護(hù)服務(wù)，患者KPS不大于70分，姑息功能量表（PPS）評(píng)估預(yù)期生存期不大于6個(gè)月，應(yīng)轉(zhuǎn)介住院；患者住院期間如果KPS不大于50分，姑息功能量表（PPS）評(píng)估預(yù)期生存期不大于3個(gè)月，應(yīng)納入安寧療護(hù)床位管理。

3. 人文關(guān)懷：尊重患者自主權(quán)利，做好患者及家屬的死亡教育、生命回顧、哀傷輔導(dǎo)、公共服務(wù)鏈接社會(huì)支持評(píng)定等服務(wù)，充分征求患者本人和家屬意愿，讓其自主選擇離世地點(diǎn)，引導(dǎo)患者保持順應(yīng)的態(tài)度度過(guò)生命終期，促進(jìn)患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)的離世。

4. 轉(zhuǎn)診服務(wù)：①KPS不大于50分，且預(yù)期生存期不大于3個(gè)月的臨終患者出現(xiàn)癥狀控制不佳，患者和家屬有轉(zhuǎn)診需求時(shí)，可由居家安寧療護(hù)轉(zhuǎn)為住院安寧療護(hù)，也可轉(zhuǎn)介至二三級(jí)醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)安寧療護(hù)中心或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。②住院安寧療護(hù)患者急性癥狀得到控制，經(jīng)患者及其家屬同意，可再次轉(zhuǎn)為居家安寧療護(hù)。

（五）服務(wù)指標(biāo)

1. 多種形式開(kāi)展生命觀義診宣傳教育。

2. 能開(kāi)展癥狀控制、舒適照護(hù)、人文關(guān)懷、轉(zhuǎn)診服務(wù)。

附件2：

2022年北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

附件3：

北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)驗(yàn)收申請(qǐng)表